Antes afastados das discussões sobre a saúde suplementar, os contratantes viram a necessidade de se aproximar não só das operadoras, mas também da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Ministério da Saúde. O Movimento Empresarial pela Saúde (MES), iniciativa coordenada por Serviço Social da Indústria (SESI), Confederação Nacional da Indústria (CNI) e Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial (Senai), tem se mobilizado para construir propostas para melhorar a relação de custos, eficiência e qualidade da assistência dada aos trabalhadores do setor industrial por meio dos planos de saúde, além de buscar meios para aprimorar a judicialização.
Cerca de 87 grandes indústrias brasileiras participam do movimento, que começa a apresentar suas primeiras ações. Entre as principais propostas, está a criação de um mecanismo de custeio compartilhado de tratamentos complexos e de alto custo, reduzindo os impactos com terapias para câncer na sinistralidade. Ainda em processo de análise para estabelecer o modelo que será utilizado, como um fundo, por exemplo, o projeto conta com apoio do Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos (Sindusfarma) e a ideia é ter algum tipo de compensação por parte das operadoras.
“Estamos fazendo o estudo de quais as condições vão estar elegíveis a entrar nesse mecanismo. É um projeto de longo prazo porque, de fato, ele é muito complexo. Temos conversas constantes com todos os atores envolvidos para que ele consiga evoluir. Hoje, esse grupo de trabalho está sob a liderança da Roche Farmacêutica, e temos a colaboração do Plano de Assistência à Saúde dos Aposentados da Vale (PASA), uma autogestão com experiência em coordenação do cuidado”, observa Greyce Guasselli, coordenadora do MES.
Ela aponta que a saúde hoje é o segundo maior custo depois da folha de pagamento, com impactos no negócio e na rentabilidade. Por isso, segundo Guasselli, o movimento pretende criar mecanismos para que as operadoras entreguem valor e cuidado.
Principais ações e próximos passos
Parte das discussões do MES passam por modelos de saúde baseados em valor, que apoiem o cuidado com os funcionários e a previsibilidade de gastos em saúde. O incentivo à atenção primária e a coordenação do cuidado dentro das operadoras, por exemplo, são algumas das pautas. Para isso, a sensibilização junto às empresas tem sido uma das bandeiras.
“Temos trabalhado em mecanismos de qualificação de operadoras de saúde. Não apenas em olhar para rede credenciada, empacotada e preços de tabela. Estamos trabalhando no sentido de ver desfecho, taxa de internação, Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), custos diretos e indiretos, o que de fato precisamos olhar para qualificar uma rede”, aponta Guasselli.
O cenário tem reforçado a necessidade de aproximação com a ANS. Isso porque as decisões e mudanças regulatórias acabam sendo refletidas nos contratos coletivos empresariais, maioria hoje no mercado brasileiro. Assim, o MES passou a integrar a 3ª edição do Projeto Cuidado Integral à Saúde, iniciativa da agência para desenvolver, testar e cocriar a implementação de um modelo de atenção coordenado em rede.
A sugestão do Movimento é que projetos-pilotos que surjam no decorrer dessa ação da ANS possam ser testados, de fato, entre a indústria e as operadoras. A coordenadora aponta que seria importante a participação voluntária de mais que mais planos de saúde: “Temos tido uma proximidade e uma necessidade posta por eles de que também querem se aproximar mais de quem paga a conta. O contratante, segundo a ANS, é muito importante. Nesta semana mesmo tivemos reunião discutindo vias de ampliar nossa participação, de não sermos coadjuvantes, mas sermos também protagonistas do que está sendo criado.”
CNJ e judicialização
No âmbito da judicialização, o MES também prepara uma proposta para apresentar, em agosto, ao Conselho Nacional de Justiça (CNJ). O custo das ações judiciais na saúde suplementar acaba voltando como reajustes dos contratos entre empresas e operadoras, por isso a discussão sobre o aumento de processos é um ponto de atenção e estudos.
“Estamos desenhando um projeto conjunto com o CNJ, incluindo os contratantes e buscando trazer a ANS, para tentar desenvolver algum mecanismo, até mesmo a partir da própria Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que hoje pode ser melhor explorada e controlada. E também um trabalho por parte da indústria de sensibilização, de capacitação dos seus usuários, para que consigamos mitigar esses impactos e a judicialização”, observa a coordenadora do MES.
Segundo Guasselli, a ideia seria que todas as empresas recebam uma notificação quando um beneficiário do seu contrato abrisse um chamado na ANS. Dessa forma, poderiam intermediar a discussão, junto às operadoras e a agência, evitando que se tornem discussões judiciais. Greyce reforça que a ideia não é vedar acesso, mas garantir que o paciente consiga tratamentos para sua condição de saúde, respeitando o que está incluso no rol da ANS. Ela reforça que parte da judicialização é exatamente para coisas que já estão incorporadas aos planos de saúde.
Interoperabilidade de dados
Outro pleito do MES é o compartilhamento de dados. Isso porque nem todos os contratantes recebem as informações sobre o consumo dos usuários, que seriam importantes tanto para verificar possíveis anomalias em contas e auditoria médica, quanto para fazer uma análise preditiva do uso dos planos e da saúde dos trabalhadores.
O avanço da interoperabilidade de dados em saúde poderia contribuir para o desenvolvimento de uma “linha de cuidado ao longo da vida”, definindo marcos de check ups e atendimentos em cada faixa etária dos beneficiários, a ser realizada pelos planos de saúde. A ideia é que sirva para detectar doenças de forma precoce, reduzindo custos com tratamentos para diagnósticos tardios.
“Queremos ter uma linha de vida de quando ele nasce até o fim da vida, com os marcos de cuidado mínimos ao longo dela. A mulher entre 40 e 50 anos, por exemplo, tem que fazer papanicolau, mamografia e outros exames mínimos. A ideia é que a operadora que esteja responsável pelo paciente naquele momento apoie nessa busca ativa para que o beneficiário faça esse acompanhamento, evitando que descubra tardiamente uma doença. Para isso, é preciso compartilhamento de dados”, explica Greyce.
A proposta ainda passa por criar mecanismos de incentivo para que esses exames mínimos de prevenção não tivessem cobrança de coparticipação. Ainda em estudos, o tema tem sido construído e amadurecido junto da ANS.
“Sempre ouvimos que daqui dois anos essa indústria vai sair de uma operadora e ir para outra, o que faz com que os planos de saúde se eximam da responsabilidade. Se esse movimento é cíclico e se a cada dois anos ela volta, em algum momento ela vai voltar para uma mesma operadora. Precisamos ter pessoas que circulem mais saudáveis e isso é importante para todos”, conclui a coordenadora.
Para além da saúde suplementar, o MES tem buscado discutir a saúde de forma geral, incluindo o Sistema Único de Saúde (SUS) e o cuidado com a população. Diversos stakeholders do setor público e privado têm sido convidados para participar das reuniões do conselho do MES, aproximando o setor dos contratantes.
